Der Anspruch auf Hilfsmittel, Teil 1

Vom Mittwoch, 13. Juli 2011

Unterwegs mit Handicap. Wer zahlt?

Wann REHA-Dreiräder von Krankenkassen bezuschusst werden

Von Martin Schroedter

Wie andere so genannte technische Hilfsmittel sind Spezial-Dreiräder für viele Behinderte in der Therapie wie auch in der Bewältigung des Alltags von großer Bedeutung. Aber wer kommt für die Kosten von Hilfsmitteln generell auf?

Die Rechtslage könnte hier kaum eindeutiger sein: Für gesetzlich krankenversicherte Personen legt §33 des 5. Sozialgesetzbuches dar, dass ein Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln besteht, sofern diese den Erfolg der Krankenbehandlung sichern oder eine Behinderung ausgleichen und nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.

Das heißt: Nicht jedes für Behinderte nützliche Hilfsmittel ist ein Hilfsmittel im Sinne des Sozialrechts. Das Sozialgesetzbuch V definiert Hilfsmittel als Gegenstände, deren Gebrauch eine beeinträchtigte Körperfunktion ersetzt, erleichtert, ergänzt oder erst ermöglicht.

Was nun ein Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung ist, ergibt sich aus den "Hilfsmittel-Richtlinien". Im "Hilfsmittelverzeichnis" werden die Hilfsmittel im Einzelnen aufgeführt. Zugelassene Hilfsmittel haben eine Hilfsmittelnummer.

Wichtig: Das Hilfsmittelverzeichnis dient nicht dazu, den Anspruch des Versicherten einzuschränken, sondern nur als Richtschnur für die Kassen und als unverbindliche Auslegungshilfe für die Gerichte (Urteil des BSG vom 23. August 1995 - 3 RK 7/95).

Eine Hilfsmittel-Versorgung bedarf der ärztlichen Verordnung, wobei das Rezept als "Hilfsmittelrezept" besonders gekennzeichnet wird. Da sich nicht alle Ärzte und Patienten mit Hilfsmitteln auskennen, ist es gegebenenfalls ratsam, sich vor dem Arztbesuch zu informieren und beraten zu lassen.

Vor allem bei einer bevorstehenden Versorgung mit einem Spezialdreirad ist es sehr hilfreich, vom Fachhändler (Sanitätshaus) und/oder Ergotherapeuten genau notieren zu lassen, was verordnet werden soll. Dazu gehören zum Beispiel alle Teile, die nicht zur Grundausstattung gehören und natürlich auch die genaue Modellbezeichnung mit Hilfsmittel-Nummer.

Schritte zum Hilfsmittel

Der Standard-Ablauf zum Hilfsmittel stellt sich im Idealfall folgendermaßen dar:

• Der Patient sucht den Arzt auf.
  
• Der Arzt stellt eine Diagnose und klärt, ob Hilfsmittel notwendig sind (Hilfsmittel gehören nicht zum Budget des Arztes).
  
• Der Arzt verordnet das benötigte Hilfsmittel.
  
• Gegebenenfalls wird eine Hilfsmittelberatung eingeschaltet.
  
• Mitglieder von Krankenkassen geben den Antrag bei ihrer Krankenkasse ab.
  
• Die Krankenkasse befürwortet den Antrag, legt eventuell Einschränkungen fest oder lehnt ihn ab. Dabei wichtig: Der Betroffene besitzt ein Widerspruchsrecht!
  
• Hilfsmittel werden je nach Fall unter Umständen auch von der Pflegekasse, der Unfall- und Rentenversicherung oder vom Sozialamt übernommen.
  
• Geht es um Hilfsmittel für die Arbeit, ist in der Regel das Integrationsamt  (Hauptfürsorgestelle) der Ansprechpartner.
  
• Hilfsmittel werden als Sachleistung durch Sanitätshäuser im Auftrag des Kostenträgers geliefert.

Aber: Schon bei vergleichsweise deutlich als solche anzusehende Hilfsmittel wie Prothesen und Rollstühlen gestaltet sich in der Praxis die Genehmigung durch die gesetzlichen Krankenkassen oft als sehr schwierig – bei den Spezialfahrrädern ist es kaum anders.

Ein Grund dafür liegt darin, dass die Genehmigung eines Therapie- oder Dreirads von vielen individuellen Faktoren abhängig ist: Ist es geeignet und erforderlich, eine bestimmte Behinderung auszugleichen? Wurden die Wirtschaftlichkeitsüberlegungen geprüft und einbezogen? Gibt es Alternativen?

Wie man die Chancen auf einen Zuschuss mit Argumenten erhöhen kann, erläutere ich im 2. Teil des Fachbeitrags zur Hilfsmittelversorgung 

Martin Schroedter im Kurzporträt >>

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